Na co si dát pozor
Volba antidepresivní léčby i s ohledem na nejčastější nežádoucí účinky
Velmi důležitým faktorem, podle kterého v klinické praxi volíme antidepresivum, jsou nežádoucí účinky. Jsou zásadní u nemocných, kde je indikována dlouhodobá profylaktická farmakoterapie. Zde hraje snášenlivost antidepresiva klíčovou roli. Při vybírání vhodného léku si musíme uvědomit, že pacienta, který už je aktuálně vlastně „zdráv“, tedy bez příznaků deprese, odsuzujeme k mnohaletému, leckdy doživotnímu užívání léčiv. Při řešení akutního stavu je zásadní účinnost farmakoterapie, u profylaktické léčby zase její snášenlivost.
Obecně platí, že v této indikaci nemocným nejvíce vadí sexuální dysfunkce a přírůstek hmotnosti, dva nežádoucí účinky, které se v souvislosti s dlouhodobým užíváním některých antidepresiv vyskytují nejčastěji. U některých antidepresiv ze skupiny SSRI je výskyt sexuálních dysfunkcí (poruchy erekce, zpožděná ejakulace, ztráta libida) prokázán. Žádný nebo minimální výskyt sexuálních dysfunkcí má například trazodon.
Typologicky mladý, depresivní muž, vhodný k profylaktické terapii, by měl tedy bezpochyby dostávat léčiva, která nezpůsobují sexuální dysfunkce. Naopak u 60leté ženy tento aspekt zřejmě nebude hrát až tak významnou roli. Dlouhá léta se také předpokládalo, že SSRI nestojí za přírůstkem hmotnosti u depresivních pacientů, poslední výzkumy ale ukazují, že tomu tak není – při jejich dlouhodobém podávání tělesná váha přece jen mírně stoupá. Přípravkem, který je nejvíce spojován s přírůstkem hmotnosti, je už zmiňovaný mirtazapin, zatímco u trazodonu ani při dlouhodobém podávání nebylo výraznější zvyšování hmotnosti pozorováno. Typologicky obézní, depresivní jedinec obou pohlaví by měl tedy dlouhodobě užívat taková antidepresiva, která nezpůsobují přibývání na váze.
Výhody a nevýhody nejčastěji předepisovaných antidepresiv u praktických lékařů
| Skupina antidepresiv | Výhody | Nevýhody |
|---|---|---|
| TCA | účinek u těžkých depresí | anticholinergní NÚ, prodloužení intervalu QT, sedace, letalita při předávkování |
| SSRI – citalopram, escitalopram, sertralin | jednoduché dávkování, bezpečnější při předávkování vs. TCA | serotoninový syndrom, oploštění emocí, sexuální dysfunkce |
| SARI – trazodon | sedativní a anxiolytický účinek, nepůsobí sexuální dysfunkce | ospalost a hypotenze*, vzácně priapismus |
| NaSSA – mirtazapin | sedativní účinek | zvyšování hmotnosti, syndrom neklidných nohou |
Pozor na předepisování benzodiazepinů a hypnotik
Pacienti se velmi často vyhýbají doporučenému, bezpečnému a v léčbě skutečně efektivnímu prostředku, zatímco vyžadují až masově užívané léky na uklidnění a hypnotika. Děje se tak jistě pro rychlou úlevu, ale pravděpodobně také z důvodu nedostatku informací o rizicích, zejména o návykovosti těchto látek. Jedná se hlavně o tzv. anxiolytika, především benzodiazepinové preparáty (např. Lexaurin, Neurol, Diazepam aj.) nebo hypnotika, v současnosti především zolpidem (Stilnox, Hypnogen aj.). Tyto léky, používané pro rychlou úlevu od napětí nebo pro rychlé usínání, mají, na rozdíl od antidepresiv, např. typu SARI (trazodon) své nevýhody: je tu vysoké riziko zvyšování dávek a rozvoje závislosti, ale mohou také výrazně ovlivňovat bdělost, schopnost koncentrace, paměť apod.
Začátek léčby
Moderní antidepresiva jsou obecně velmi dobře snášena. Někdy se na počátku léčby mohou u některých pacientů vyskytnout vedlejší účinky, jako jsou nevolnost, bolesti hlavy, mírná nervozita. Tyto vedlejší účinky zpravidla po několika dnech vymizí. Jen v malém procentu případů dochází k projevům skutečné nesnášenlivosti. Mnohdy pacienti v očekávání brzké úlevy zaměňují příznaky své poruchy za vedlejší účinky léku, které mohou být podobné. A naopak, mírné a přechodné nežádoucí účinky spíše potvrzují, že lék začíná působit.
Pacienti se někdy mylně domnívají, že jejich deprese byl příznak selhání a slabosti a že „svojí vůlí a osobností to příště překonají a už nikdy ve svém životě nedopustí, aby je deprese opět položila na lopatky“. Popsaný mýtus je v současnosti nejčastějším důvodem nedostatečné adherence k léčbě, která je, podle některých sledování, nejrizikovější kolem 6. týdne od zahájení farmakoterapie. Stejné riziko s sebou nese i částečné zlepšení příznaků – zde je vůdčím motivem přerušování či ukončování užívání léčiv ze strany nemocných opět zcela nesprávná domněnka, že „teď už to přece musím zvládnout sám“. Klíčem k úspěchu je zde opět trpělivé a opakované vysvětlování ze strany lékařů.
Je důležité upozornit pacienta, že nemá vysadit antidepresivum, jakmile se začne cítit lépe. Obnova rovnováhy nervového systému trvá obvykle několik měsíců. Doporučovaná délka léčby je nejméně 6 měsíců. V závislosti na typu a závažnosti onemocnění může léčba v některých případech trvat i několik let. Předčasným ukončením léčby se vystavují riziku nového vzplanutí onemocnění.
Epizoda depresivní poruchy
Na co by měl praktický lékař myslet při předepisování antidepresiva svým pacientům
- Při výběru farmakoterapie je důležité zohledňovat převažující příznaky deprese. U mírné deprese s úzkostí není vhodná dlouhodobá preskripce benzodiazepinů. Vhodnější je výběr antidepresiva, které odstraní jak projevy deprese, tak i úzkosti či nespavosti.
- Vysvětlit pacientovi případné nežádoucí účinky, obavy ze závislosti, jak se s nimi vypořádat. Zlepší se tak celková léčba, compliance pacienta a dopředu se odstraní možné bariéry léčby.
- Při předepsání AD častokrát není dosažena dostatečná antidepresivní dávka, což následně vede k nedostatečné antidepresivní účinnosti léčby.
- Vždy by bylo vhodné pacienty upozornit na potřebu dlouhodobé antidepresivní terapie, tzn. nevysazovat antidepresiva po odeznění prvních příznaků.
- Je třeba pamatovat na možnost rezistentních depresí a rovněž na riziko suicidity. Pomocí může být včasné odeslání ke specialistovi.
Postup při vysazení léků
Je nutno postupovat velmi obezřetně. Po ukončení profylaktické léčby je třeba stále počítat s rizikem rekurence onemocnění. Méně rizikové je v léčbě pokračovat než ji přerušovat. Prevencí syndromu z vysazení je postupné vysazování antidepresiva – snižování dávky o 20 až 30 % týdně po dobu minimálně 4 týdnů.
Léčba těhotných žen
Další typologicky důležitou skupinou jsou těhotné. Zde je klíčovým faktorem bezpečnost antidepresiv. Gravidní ženy by samozřejmě nejlépe neměly užívat vůbec žádná léčiva, avšak co se týče antidepresiv, jejich počty celosvětově stoupají – v USA například užívá tyto léky asi desetina těhotných, v Evropě je to řádově méně.
Bylo zjištěno, že neléčená deprese stojí za předčasnými porody či spontánními aborty a nižší porodní hmotností, totéž je ale popisováno při léčbě antidepresivy. Obecně je doporučován pečlivý a velmi individuální přístup k těmto nemocným, zvažování předchozí farmakoterapie a tíže aktuálního klinického stavu. Nejčastěji jsou zde užívána SSRI, která nejsou s výjimkou paroxetinu teratogenní. Expozice plodu tímto léčivem je spojována s častějším výskytem srdečních malformací.
Důsledky neléčené psychické poruchy
Neléčená nebo nedostatečně léčená porucha výrazně snižuje kvalitu života, zhoršuje výkonnost, vede často až k pracovní neschopnosti, zhoršuje průběh a prognózu současně probíhajících poruch, chronifikuje. Neléčená deprese vede v závažných případech i k sebevražednému jednání. Příjemné uvolňující účinky prvních doušků alkoholu jsou všeobecně známy, a tak není divu, že dalším častým důsledkem je zneužívání alkoholu a rozvoj závislosti na něm. Ze stejných důvodů se objevuje závislost na protiúzkostných benzodiazepinech a lécích na spaní, jak již bylo výše uvedeno. Léčba duševní poruchy komplikované závislostí je mnohem obtížnější. To je vážný důvod k včasnému záchytu a adekvátní léčbě duševních poruch.
Literatura: 1. prof. MUDr. Eva Češková, CSc., MUDr. Martin Vaněk – Deprese v ordinaci praktického lékaře, publikováno v PIPPL.cz, in: Bulletin pro praktické lékaře, 2012 – 2013. 2. MUDr. Jaroslava Skopová – Informace pro pacienty a jejich blízké – Moderní antidepresiva a jejich použití v léčbě nejčastějších psychických poruch, 4. vydání, Praha, 2011. 3. MUDr. Luboš Janů, Ph.D., MUDr. Sylva Racková – Jak správně poznat a léčit depresi, in: Medicína pro praxi. 2007, (1), 24 – 27. 4. MUDr. Simona Papežová; Praktičtí lékaři se nemusejí bát léčby deprese, Medicína po promoci 4/2015. 5. prof. MUDr. Eva Češková, CSc., MUDr. Martin Vaněk – Deprese v ordinaci praktického lékaře, publikováno v PIPPL.cz, in: Bulletin pro praktické lékaře, 2012 – 2013. 6. MUDr. Ivan Tůma, CSc.; Deprese a diabetes, Remedia 2014; 24: 94 – 98.
